Аденотомия

Уважаемые родители!

Удалить аденоиды Вы можете в двух учреждениях города - в Окружной Детской Больнице и у нас, в хирургическом отделении ДП№5. Для того, чтобы попасть на операцию, Вам необходимо сдать ряд анализов (все анализы сдаются в Вашей поликлинике по месту жительства и приходят на Ваш участок) и получить 2 справки - от стоматолога и педиатра. После того, как Вы получите на своем участке результаты анализов и справки, Вы приходите на прием к отоларингологу (в любой день с 15.00 до 18.00 в 219 каб., можно без ребенка) без талона. В зависимости от Вашего желания выдается направление в наше отделение, либо в отоларингологическое отделение УХМАО «ОДКБ».

На настоящий момент в отоларингологии существует три основных метода обезболивания при аденотомии—местная анестезия, «комбинированная» анестезия и общий наркоз. Также имеется несколько технических методов при удалении аденоидов под общим наркозом-техника лазерной аденотомии, радиочастотной аденотомии, холодноплазменной коагуляции, шейверная аденотомия с использованием эндоскопического инструментария. До сих пор используется и метод удаления аденоидов при помощи стандартного инструментария.

Наше отделение может предложить Вашему вниманию 3 вида анестезии - местную, комбинированную и общий наркоз (Техника-эндоскопическая шейверная аденоидэктомия в условиях подвесной фарингоскопии с использованием аппаратуры «Carl Storz» и предоставлением по желанию родителей видеозаписи этапов операции). Последние два варианта проводятся исключительно по Вашему желанию и в удобные для Вас сроки. Отоларингологическое отделение УХМАО «ОДКБ» предлагает 2 вида анестезии-местную и общий наркоз (Техника-при помощи стандартного инструментария).

Так в чем же плюсы и минусы предложенных Вам вариантов? Постараюсь объяснить это чуть ниже:

Операция под общим наркозом проходит для ребенка без боли и страха, позволяет избежать психологического стресса. Эндоскопическая операция проходит под контролем зрения, то есть врач ясно видит, что он вырезает и как. Лимфоидную ткань удается вырезать очень точно, четко пройдя по ее границе. Хорошо видна и сама ткань, какая она: дряблая, вся изъеденная воспалительным процессом, с гнойными включениями? При необходимости ребенку можно тут же внутривенно ввести антибиотики. А при операции под местной анестезией врач мог не до конца удалить воспаленную аденоидную ткань. Кровопотеря при новом методе гораздо меньше. В носу же масса кровеносных сосудов. После операции у больного остаются огромные раневые поверхности, и на них нет ни одного шва. Кровь может попасть в дыхательные пути, а это очень опасно. Когда же операцию делают под общим наркозом, гортань тампонируют, кровь постоянно отсасывают, а анестезиологи создают управляемую гипотонию, то есть сознательно снижают пациенту артериальное давление, чтобы уменьшить кровотечение. Но самое главное достоинство этого метода – то, что он позволяет обычному среднему доктору, не асу в своем деле, не профессору, такому доктору, каких большинство, к каким и попадают почти все пациенты, выполнить операцию качественно. В конце концов, не страх пациента, не боль, не то, удобно врачу оперировать или нет, – не это самое главное. Главное – конечный результат. А при эндоскопических операциях он прекрасный, все врачи выполняют их на высоком уровне. Получается некий золотой стандарт. По статистике рецидивы – повторные разрастания аденоидов – встречаются после «слепых» операций в 18–62% случаев. Такой разброс в цифрах говорит о том, что результат очень зависит от квалификации хирурга. А после эндоскопических операций рецидивов практически нет у всех хирургов.

К вопросу о проведении общего наркоза при аденотомии-используемый препарат: Изофлюран (форан).

Изофлюран представляет собой изомер энфлюрана, но с иными физико-химическими свойствами. Это парообразующий ингаляционный анестетик бесцветный, химически стабильный, с резким эфирным запахом.

Он хорошо переносится пациентами, мягко и быстро вызывает состояние анестезии. Легко контролируется и глубина анестезии в зависимости от хирургической ситуации. Влияние на организм.

Система дыхания.

Изофлюран вызывает депрессию дыхания аналогично другим ингаляционным анестетикам. Быстро угнетает глоточные рефлексы. С увеличением дозы анестетика уменьшается дыхательный объем и частота дыхания.

Сердечно-сосудистая система.

Во время проведения анестезии отмечается снижение артериального давления с последующим возвращением к нормальным показателям при хирургической стимуляции, что значительно снижает кровоточивость во время операционного вмешательства. Использование закиси азота в комбинации с изофлюраном позволяет достигать необходимого уровня анестезии при снижении концентрации и этим уменьшить кардиодепрессивное влияние анестетиков. Сердечный ритм остается стабильным.

Изофлюран расширяет сердечные артерии. Не получено достоверных доказательств того, что изофлюран способен вызывать регионарную ишемию миокарда во время эпизодов тахикардии или снижения давления.

Нервно-мышечная проводимость.

Изофлюран вызывает мышечную релаксацию, достаточную для проведения небольших операционных вмешательств. Для усиления миорелаксации могут быть добавлены мышечные релаксанты. Дозу миорелаксантов необходимо уменьшить, поскольку изофлюран обладает потенцирующим эффектом.

Центральная нервная система.

Изофлюран увеличивает мозговой кровоток. Изофлюран снижает метаболические потребности головного мозга. Подавление биоэлектрической активности мозга обеспечивает его защиту от ишемии.

Печень.

Изофлюран снижает общий кровоток в печени (по печеночной артерии и портальной вене). На результаты тестов функции печени изофлюран влияет незначительно.

В организме изофлюран подвергается незначительной биотрансформации. В посленаркозный период только 0,17% изофлюрана выводится в виде метаболитов (преимущественно через почки).

Противопоказаниями для использования изофлюрана являются повышенная чувствительность к Изофлюранe или продуктам его метаболизма.

Местная анестезия представляет собой закапывание за 5—10 мин до опера ции в каждую половину носа в лежачем положении по 5 капель 3% раствора дикаина либо 10% лидокаина, после чего и проводится операция. С помощью легких движений аденотома кпереди и в стороны, оперирующий быстро отсекает аденоидную ткань скользящим по своду носоглотки движением. Ребенок сморкается и уезжает на каталке в палату приходить в себя. Минусы данной анестезии заключаются в том, что ребенок фактически сознанием присутствует на операции, дает наибольший процент рецидивов. К плюсам можно отнести то, что занимает операция при этом виде анестезии буквально 5-7 минут.

Комбинированная анестезия – это сочетание местной анестезии плюс действие седативного препарата «Дормикум», вызывающего в течение ~ 5 минут после инъекции состояние амнезии (потери памяти). Длится действие препарата ~ 30-50 минут, таким образом, все, что Вам сможет рассказать ребенок в большинстве случаев после операции, это то, что ему поставили укол, он уснул, проснулся с удивлением - болит горло.

У комбинированной анестезии также есть ряд плюсов и минусов. К минусам относится выполнение операции в том же положении, что и операция под местной анестезией, однако, в отличие неё, она проводится более тщательно, с обязательной пальцевой ревизией купола носоглотки. Кровотечение при операции под комбинированной анестезией останавливается в операционной, ребенок «выдается родителям» чистым, умытым.

К плюсам данного вида анестезии можно отнести отсутствие психологического стресса (сознание ребенка на операции не присутствует), качество операции (из более 300 прооперированных маленьких пациентов в нашем отделении , выявленных достоверных рецидивов, требующих повторной операции, не было, по статистике процент рецидивов ~ 15%), отсутствие негативного настроя ребенка по отношению к докторам в дальнейшем (раз ребенок не помнит об операции, он не связывает боли в горле с манипуляциями оперирующего врача).

Комбинированная анестезия при проведении аденотомии

На протяжении нескольких лет при проведении амбулаторных оториноларингологических операций применялись различные методы анестезиологического пособия, в том числе и при проведении аденотомии. Использовались различные методы анестезии: местная (аппликационная) различными анестетиками (кокаин, тримекаин, лидокаин, ксилокаин), ингаляционная, эндотрахеальная. Однако не было выработано оптимальной схемы проведения анестезии, которая была бы универсальна в применении, как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. Препарат -мидазолам (дормикум, Hoffmann-La Roche, Швейцария) успешно применяется в течение длительного времени в качестве седативного препарата для премедикации, вводного и основного наркоза в педиатрической анестезиологической практике. Мидазолам (Дормикум) относится к группе бензодиазепинов, его действие отличается быстрым началом действия (через 2-5 минут после введения) и короткой длительностью (30-50 минут), что делает препарат легкоконтролируемым компонентом анестезии. Он обладает быстрым успокаивающим и интенсивным снотворным эффектом. Очень важным моментом является то, что после внутривенного введения препарата наблюдается антероградная амнезия (потеря памяти на время операции), которая особенно важна у детей, для устранения интра- и постоперационного стресса (стресса во время и после операции), а также достаточно быстрая (через 60-90 минут) послеоперационная реабилитация .

Местное обезболивание, как анальгетический компонент в данной схеме, проводилось препаратом Лидокаин 10%. Лидокаин наиболее широко используется в качестве местного анестетика во всем мире в течение 40 лет. Лидокаин 10% содержит 10 мл препарата и снабжен дозационным клапаном. Начало анестезии наступает в течение 1-5 минут, что позволяет достичь желательного обезболивающего действия и избежать возникновения токсических реакций на препарат. При выполнении данных рекомендаций препарат обеспечивает прекрасную аналгезию, при которой можно быстро начинать инструментальные процедуры и небольшие оперативные вмешательства. Использование Лидокаина 10%. для поверхностной анестезии - это простой и эффективный метод уменьшения стрессовых реакций с помощью обеспечения мощной местной анестезии.

Разработанная схема анестезии представляет собой следующую последовательность:

• Внутримышечное (либо внутривенное)введение перед оперативным вмешательством мидазолама (дормикума).
• Интраназальная аппликационная анестезия Лидокаином 10%.

Необходимо отметить, что выбор между внутримышечным и внутривенным введением мидазолама обусловлен тем , что при проведении аденотомии необходимо, при достаточной степени седации и миорелаксации сохранить адекватный словесный контакт с ребенком. Как правило, достаточно внутримышечного введения мидазолама (дормикум) перед операцией, при условии обеспечения анальгетического компонента во время анестезии за счет регионарной блокады. Однако при внутривенном введении препарата эффект наблюдается "на конце иглы".

В исследование было включено 40 детей, которым проводилась аденотомия. Дети были разделены на 2 группы в зависимости от применяемой схемы обезболивания. У 20 детей 1 - й группы в качестве предоперационной анестезии мы применяли только местную анестезию 10 % лидокаином, введением через общий носовой ход наконечника и орошая, таким образом, носоглотку. У детей из 2 - й группы перед проведением оперативного вмешательства ребенка транспортировали в операционную, вводили внутримышечно мидазолам (дормикум), далее по истечении 5-10 минут через нос на область купола носоглотки проводили орошение 10% лидокаином.

При оценке послеоперационного эффекта мы учитывали несколько факторов: состояние психики ребенка (оценка производилась визуально, при контакте больного с врачом), наличие или отсутствие болезненных ощущений в послеоперационном периоде и логическая связь этих ощущений с проведенным оперативным вмешательством, время полной послеоперационной реабилитации ребенка.

Мы отметили, что стойкая антероградная амнезия наблюдалась у 19 (95%) детей из 2-й группы, полная послеоперационная реабилитация отмечалась через 30-40 минут у 12 (60%) детей и через 1 час у 8 (40%) детей, болезненные ощущения отмечались у 9 (45%) детей (в основном 5-7 лет). Необходимо отметить, что болезненные ощущения дети не связывали с проведенным оперативным вмешательством. У детей 1-й группы, которым мы применяли только местную анестезию, полная послеоперационная реабилитация отмечалась через 1 час у 16 (80%) больных и через 1-2 часа у 4 (20%) больных, болезненные ощущения и временные психоэмоциональные расстройства были связаны с проведенным оперативным вмешательством у 20 (100%) больных.

Таким образом, на основании проведенного исследования можно сделать следующие выводы: разработанная схема обезболивания, обладает хорошей степенью седации, анальгезии и амнезии, характеризуется технической простотой, высокой эффективностью, управляемостью и быстрой посленаркозной реабилитацией, что позволяет рекомендовать ее для более широкого применения в анестезиологии при проведении аденотомии.

Выводы:

• Использование препарата мидазолома (дормикум) вызывает антероградную амнезию, что способствует снятию негативного психогенного фактора, сопровождающего проведение аденотомии.
• Использование мидазолама (дормикум) дает возможность осуществлять полный взаимный контакт с ребенком во время операции, что особенно важно в профилактике интра- и послеоперационных осложнений.
• Использование предложенной схемы позволило достигнуть оптимального обезболивающего эффекта при проведении аденотомии.

Каждому прооперированному в нашем отделении на руки выдается памятка, в которой детально описаны действия родителей дома после операции. Операции осуществляются амбулаторно, т.е. ребенок с родителями находится в палате примерно 3-3,5 часа после операции, далее следует осмотр врача, и родители с ребенком могут отправляться домой (могут отвезти на машине поликлиники). На следующий день - повторный осмотр. Родителям выдается листок нетрудоспособности сроком до 3-х дней. Детям—справка сроком до 1 месяца. Ребенок наблюдается одним лечащим врачом до полного выздоровления.

О возможности выполнения разных видов анестезии Вы можете проконсультироваться у ЛОР-врача Детской поликлиники № 5. Вам решать – где и при помощи какой анестезии проводить операцию!

С уважением, коллектив отоларингологов ДП№5